LES TRAITEMENTS DE FOND DE LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE

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Newsletter AFPric N°2

Les mots en couleur sont expliqués dans le glossaire (voir « Ma boîte à outils »).

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie d’origine encore inconnue mais qui comporte des éléments auto-immuns (présence d’auto-anticorps) ; les médicaments pour la traiter seront donc des médicaments qui modulent l’immunité. On les appelle aussi les traitements de fond : ils agissent sur la cause des symptômes.

Le but de ces traitements est d’agir sur les mécanismes de la maladie et d’obtenir, chaque fois que c’est possible, une rémission ou le meilleur contrôle possible de la maladie pour éviter les dégâts irréversibles (les érosions osseuses).

Depuis l’introduction des sels d’or dans les années 1920, de nombreux traitements ont fait leur apparition, enrichissant la palette des médicaments disponibles pour traiter la PR. Parmi les « anciens » médicaments, certains sont encore utilisés comme le Plaquenil®, et d’autres quasiment abandonnés comme les sels d’or. La généralisation de l’utilisation du méthotrexate dans les années 1990 a représenté une révolution dans le traitement de la PR, car les médecins disposaient d’un traitement efficace et il était désormais admis qu’il fallait traiter le plus tôt possible et le plus efficacement possible pour éviter les séquelles. La deuxième grande révolution thérapeutique, dans les années 2000, a été l’apparition des biothérapies qui a permis de diversifier encore l’arsenal thérapeutique des médecins ; ainsi aujourd’hui, de plus en plus de patients ont leur maladie bien contrôlé et évitent les séquelles et le handicap.

A l’inverse des traitements de fond, qui ont une action « en profondeur » dans la durée (notamment sur l’érosion osseuse qu’ils ralentissent ou stoppent), les anti-inflammatoires et les antalgiques ont une action immédiate, mais de courte durée. Ils n’ont pas d’effet sur les destructions osseuses, mais permettent de mieux gérer la douleur en atténuant l'inflammation.

Nous aborderons dans une prochaine Newsletter les traitements symptomatiques (antalgiques et anti-inflammatoires)

Les traitements de fond conventionnels, comment ça marche ?
Les biothérapies, comment ça marche ?
En fonction de mon traitement, ce que je dois surveiller
Les traitements de fond conventionnels toujours d’actualité
Quand doit-on changer ou adapter le traitement ?
La peur des effets secondaires

LES TRAITEMENTS DE FOND CONVENTIONNELS, COMMENT ÇA MARCHE ?

Ces médicaments gardent une place majeure dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, malgré l’arrivée des biothérapies ; ils doivent être utilisés seuls ou en association, le plus tôt possible après le diagnostic.

Le méthotrexate (Novatrex®, Méthotrexate®)

Le méthotrexate est le nom du principe actif ; il s’agit d’un immuno-suppresseur anti-folique aux propriétés anti-proliférative quand il est utilisé à forte dose en hématologie ou cancérologie, et anti-inflammatoire lorsqu’il est utilisé à plus faible dose.

C’est le traitement de fond le plus largement prescrit et celui dont le taux de maintien à long terme est le plus élevé. Quand le Méthotrexate seul ne contrôle plus la maladie, il est recommandé de l'associer aux biothérapies. L’association méthotrexate + biothérapie est en effet plus efficace que la biothérapie seule et aussi bien tolérée.

D’après l’article « Les traitements de fond conventionnels » par le Dr Evelyne PITROU-DUTERME – Polyarthrite infos N°69 de décembre 2007

Et d’après le Polyarthrite infos N°88 de septembre 2012 "L'actualité des traitements de la PR"

Le Plaquenil®

Le principe actif du Plaquenil® est l’hydroxychloroquine ; ce médicament appartient à la classe thérapeutique des antirhumatismaux et des antimalariques de synthèse. Il a une action anti-inflammatoire et régulatrice sur le système immunitaire ; récemment, ses propriétés anti-athéromateuses et anti-thrombiques (protection cardio-vasculaire) ont été soulignées. Il est actuellement essentiellement utilisé dans le lupus ; sa place est limitée dans la PR, réservé aux formes bénignes de polyarthrites indifférenciées dans les premiers mois d’évolution. Il peut surtout être associé aux autres traitements conventionnels.

La Salazopyrine®

Le principe actif de la Salazopyrine® est la sulfasalazine ; ce médicament appartient à la classe thérapeutique des anti-inflammatoires digestifs.
Il est utilisé comme traitement de fond de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique. La sulfasalazine agit en inhibant la production d’acide arachidonique (effet anti-inflammatoire) mais on pense qu’elle possède également une action immunosuppressive dont le mécanisme est encore mal connu.

L’Arava®

Le principe actif de l’Arava® est le léflunomide ; ce médicament appartient à la classe thérapeutique des immunomodulateurs.
Il est utilisé comme traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde et du rhumatisme psoriasique. Le léflunomide agit en inhibant une enzyme impliquée dans la prolifération de cellules responsables de la réaction auto-immune.

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LES BIOTHERAPIES, COMMENT CA MARCHE ?

Les biothérapies, ou bio médicaments, sont le produit d’une méthode thérapeutique fondée sur l’emploi d’organismes vivants (contrairement aux médicaments classiques issus de la chimie) ; il s’agit généralement de bactéries, de levures ou de cellules d’origine animale à qui l’on va faire fabriquer – en modifiant leur ADN – le médicament que l’on souhaite obtenir et qu’elles ne fabriquent pas en temps normal.
Toutes ces protéines fabriquées par ce procédé n’existent pas à l’état naturel mais sont des médicaments très efficaces pour traiter des maladies comme le diabète, la polyarthrite, le cancer…
Dans le cadre des rhumatismes inflammatoires chroniques, ces traitements visent principalement à bloquer des mécanismes importants de l’inflammation, en ciblant précisément une cellule ou un messager chimique. La majorité des ces biothérapies sont des anticorps ; ils ressemblent un peu à nos propres anticorps, dont le but est de nous défendre contre les virus, les bactéries ou tout autre élément pathogène.

Les anti-TNF alpha

Les anti-TNF alpha sont des biomédicaments qui inactivent l’action du TNF alpha.

Le TNF alpha est une substance secrétée par de nombreuses cellules de l’organisme et qui intervient de façon majeure dans les processus inflammatoires de la polyarthrite rhumatoïde ; on retrouve en effet des taux élevés de TNF alpha dans le liquide synovial de personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde. Le TNF alpha stimule la production d’enzymes qui dégradent l’os et le cartilage et active également la production de substances qui entretiennent l’inflammation.
Pour agir, le TNF alpha doit toujours se fixer sur un récepteur, lui-même porté par la cible ; les anti-TNF alpha empêchent cette fixation et peuvent ainsi « neutraliser » un des éléments de la cascade inflammatoire.
Il existe à ce jour 5 anti-TNF alpha commercialisés : l’etanercept (Enbrel®), l’infliximab (Remicade®) et l’adalimumab (Humira®), le golimumab (Simponi®) et le certolizumab (Cimzia®)

Les anti-Interleukines (IL signifie Interleukine)

Les interleukines sont des cytokines, c’est à dire des messagers chimiques qui permettent aux cellules de communiquer entre elles. Les interleukines sont très nombreuses et ont des rôles très divers, elles peuvent par exemple favoriser ou au contraire freiner l’inflammation.
Les interleukines 1 et 6 sont des cytokines pro-inflammatoire, c’est à dire qu’elles favorisent l’inflammation ; bloquer leur activité permet donc de réduire l’inflammation.
Il existe à ce jour deux molécules anti-interleukines commercialisées : l’anakinra (Kineret®), qui bloque l’activité de l’Interleukine 1 et le tocilizumab (RoActemra®).
Le tocilizumab bloque l’Interleukine 6 ; par cette action, c’est en fait le lymphocyte B qui est visé puisque l’Interleukine 6 est très importante, entre autre, pour la maturation du lymphocyte B.

Les anti-lymphocytes

Deux acteurs principaux des réactions inflammatoires et auto-immunes sont le lymphocyte T et le lymphocyte B (que l’on appelle aussi globules blancs) ; ces deux types de cellules communiquent entre elles mais envoient et reçoivent également des signaux d’autres cellules (macrophages, cellules dendritiques). En empêchant ces cellules de communiquer, on espère ainsi bloquer ou ralentir les mécanismes inflammatoires.
Par exemple, le rituximab (Mabthera®) cible le lymphocyte B à travers un de ses récepteurs membranaires appelé CD20 (c’est pourquoi on appelle aussi le rituximab un « anti CD20 ») ; en se fixant sur le CD20, ce médicament entraîne la destruction de certains lymphocytes B.
L’Abatacept (Orencia®) empêche l’activation du lymphocyte T en bloquant le contact entre le lymphocytes T et d’autres cellules du système immunitaire.

D’après l’article « Le point sur les biothérapies » - Supplément Recherche N°73 de décembre 2008

LES AUTRES BIOTHERAPIES

Le rituximab (ou MabThéra®)

Le rituximab est une biothérapie qui va viser spécifiquement une certaine catégorie de lymphocyte B ; en se fixant à leur surface, elle va provoquer leur destruction.

Les lymphocytes B appartiennent à la famille des globules blancs ;les globules blancs sont des cellules de l’immunité qui circulent dans le sang et dans certains organes (ganglions, rate,…) et qui vont permettre à l’organisme de se défendre contre des agents pathogènes (virus, bactéries,…). Un des rôles du lymphocyte B est de fabriquer les anticorps, mais il semble également jouer un rôle important dans les mécanismes des maladies auto-immunes (fabrication d’auto-anticorps par exemple) et en particulier dans la PR.

Notons que le rituximab ne détruit pas tous les lymphocytes B, et préserve ceux capables de fabriquer des anticorps utiles ; l’immunité protectrice des patients recevant ce traitement est donc préservée.

Le rituximab est aujourd’hui indiqué « dans le traitement de la PR active en cas de réponse inadéquate ou d’intolérance aux traitements de fond, dont au moins un anti-TNF alpha ». Cette biothérapie s’utilise en co-administration avec le méthotrexate ou à défaut avec un autre traitement de fond. La posologie recommandée est de 1 gr en 2 perfusions intraveineuse à 15 jours d’intervalle. Chaque perfusion de rituximab est précédée d’une administration de cortisone afin de diminuer les risques d’intolérance (fièvre, frissons, maux de tête,…).

La tolérance de ce produit est globalement bonne ; cependant, comme pour les anti-TNF alpha, on constate une légère augmentation du risque d’infections sévères.

Pour envisager de réadministrer une cure de rituximab à un patient préalablement traité, il faut que celui-ci ait répondu à la première cure (1 cure = 2 perfusions espacées de 15 jours) et que la tolérance soit satisfaisante. Il n’est pas recommandé de retraiter les patients moins de 6 mois après la cure précédente.

L’abatacept (ou Orencia®)

L’abatacept est une biothérapie qui inhibe l’activation des lymphocytes T ; l’activation du lymphocyte T joue un rôle majeur dans la réponse immunitaire et dans les réactions auto-immunes et auto-inflammatoires. Cette activation entraîne notamment une prolifération cellulaire et la production de cytokines comme le TNF alpha ou l’interleukine 6. En bloquant cette activation, l’abatacept agit comme une protéine qui existe dans notre organisme (l’antigène 4 cytotoxique humain) et qui, à l’état normal, évite l’emballement excessif du système immunitaire.

L’abatacept est indiqué également « dans le traitement de la PR active en cas de réponse inadéquate ou d’intolérance aux traitements de fond, dont au moins un anti-TNF alpha ». La posologie recommandée est de 10 mg/kilo par perfusion, réalisée à J0, J15 et J30 puis tous les mois. La tolérance des perfusions (d’une durée moyenne de 30 minutes) est habituellement très bonne. Il est recommandé d’utiliser l’abatacept en association au méthotrexate ou à défaut, à un autre traitement de fond conventionnel.
Il semble que le risque infectieux soit identique ou relativement proche de celui constaté avec les autres biothérapies, sauf en cas d’utilisation de l’abatacept en association avec un anti-TNF alpha (risque infectieux majoré) ; cette association est donc déconseillée.
Les autres effets indésirables constatés sont les céphalées et les nausées.

Le rituximab (Mabthera®) et l’abatacept (Orencia®) ont montré une efficacité et une tolérance tout à fait intéressantes et sont une alternative aux anti-TNF alpha, en cas d’échec, échappement, intolérance ou contre-indication à ces médicaments. Il n’y a pas actuellement de critère de choix entre ces 2 biothérapies.

D’après l’article « Anti-TNF alpha et nouvelles biothérapies dans la polyarthrite rhumatoïde »
par le Pr Christian JORGENSSEN et le Dr Sylvie FABRE – Polyarthrite infos N°69 de décembre 2007

Les anti-TNF alpha

Les complications infectieuses représentent le risque majeur du traitement par anti-TNF alpha. La fréquence de ces infections semble relativement faible mais attention, car lorsqu’elles surviennent, elles peuvent être particulièrement sévères et mettre en jeu le pronostic vital. Il peut s’agir d’infections bactériennes graves mais aussi d’infections virales ou mycosiques ou bien encore d’infections opportunistes. Parmi ces dernières, il est particulièrement important de souligner le risque de réactivation de la tuberculose chez les patients atteints de polyarthrite et traités par anti-TNF alpha.

afp attention Ce qui doit me faire réagir : une infection (fièvre, plaie, toux, brûlures urinaires, infection ORL…), en cas de contact avec des personnes infectées (varicelle, coqueluche,…) Dans ce cas, interrompre le traitement et consulter rapidement.
Dans ma vie quotidienne, je dois être vigilant sur : les soins des plaies, les soins de pédicurie, les gestes invasifs (détartrages dentaires, piercing,…), les voyages (eau, hammam, cures thermales,…) ; je consulte régulièrement le dermatologue (prévention des carcinomes cutanés) et pour les femmes le gynécologue (mammographie, frottis de dépistage).

Les examens de surveillance biologique lorsqu'on est traité par biothérapie anti-TNF alpha(hors surveillance de la maladie), à réaliser à 1 mois et 3 mois puis tous les 3 mois :
- Hémogramme (globules blancs, rouges, plaquettes,taux d'hémoglobine, VGM, TCMH),
- Transaminases (fonction du foie)

Les autres biothéraphies (Mabthera®, Orencia®, RoActemra®) sont traitées dans la partie " les nouvelles biothérapies "

D’après l’article « Anti-TNF alpha et nouvelles biothérapies dans la polyarthrite rhumatoïde » par le
Pr Christian JORGENSEN et le Dr Sylvie FABRE - Polyarthrite infos N°69 de décembre 2007

Les biothérapies à venir :

Le tofacitinib (anti-JAK) et le fostamatinib (anti-SYK) >> deux biothérapies sous forme orale
ofatumumab (anti CD20)
sarilumab (anti-interleukine 6)

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EN FONCTION DE MON TRAITEMENT, CE QUE JE DOIS SURVEILLER

Pour traiter la PR qui est une maladie agressive, il faut des médicaments puissants.
Les médicaments de la PR sont efficaces sur la maladie mais peuvent avoir des effets secondaires à court ou à long terme. Il ne faut pas craindre ces effets secondaires qui sont très bien identifiés, mais être vigilant et participer au suivi du traitement pour prévenir les complications qui pourraient survenir.

Pour vous aider à vous repérer, voici les principaux effets secondaires des traitements de fond conventionnels et des biothérapies.

Les traitements de fond conventionnels

Le Plaquenil®

Le Plaquenil® peut être toxique pour les yeux et entraîner un risque de rétinopathie.
Un bilan ophtalmologique complet (fond d’œil, champ visuel, vision des couleurs, électrorétinogramme) est nécessaire avant le début du traitement puis en moyenne tous les ans. Cette toxicité oculaire se voit surtout après 60 ans, au cours des traitements prolongés, et en cas d’insuffisance rénale ou de rétinopathie existante.
Posologie : en moyenne 400 mg par jour (soit 2 comprimés de 200 mg).
Prendre les comprimés après la fin des repas

La Salazopyrine®

La Salazopyrine® peut présenter une toxicité pour la peau (éruption, prurit), pour certaines cellules du sang (diminution des globules blancs et des plaquettes), pour le foie (hépatite) et pour les poumons (pneumopathie d’hypersensibilité) ; des risques d’allergie (syndrome d’hypersensibilité avec fièvre) sont également associés. Toutes ces manifestations imposent l’arrêt du traitement.
Pour prévenir ces effets indésirables, on évite de prescrire ce traitement en cas d’allergie connue aux sulfamides ou à l’aspirine.
Posologie : en moyenne 2 grammes par jour (soit 4 comprimés de 500 mg) atteints progressivement par paliers hebdomadaires de 500 mg.
La dose maximale est de 3 gr par jour.

afp attention Ce qui doit me faire réagir : éruption cutanée ou fièvre. Dans ce cas, suspendre le traitement et demander un avis médical.

L’Arava®

L’Arava® peut entraîner une hypertension artérielle, des effets indésirables au niveau du foie, des reins et des cellules sanguines.
Posologie : en moyenne 20 mg par jour.

afp attention Ce qui doit me faire réagir : fourmillements des extrémités (risque de neuropathies périphériques), éruption cutanée, toux ou fièvre accompagnés d’essoufflements (risque d’atteinte pulmonaire infectieuse). Dans ce cas, suspendre le traitement et demander un avis médical.

Le méthotrexate

Le méthotrexate peut entraîner certains effets indésirables, qui sont aujourd’hui assez bien connus et maîtrisés.
Les troubles digestifs sont atténués par la prise d’acide folique (Spéciaflodine®) 48 h après la prise du méthotrexate ; la toxicité sur les cellules du sang se traduit par une diminution des globules blancs et des plaquettes. Le méthotrexate peut être également toxique pour le foie et les rein.
Posologie : de 7,5 à 20 mg par semaine

afp attention Ce qui doit me faire réagir : toux, fièvre ou essoufflement anormal sont les symptômes de la pneumopathie immuno-allergique et doivent conduire à consulter en urgence et à arrêter immédiatement le traitement.
Attention aux interactions avec certains antibiotiques ; éviter le Bactrim®.

Voici les examens de surveillance biologique à réaliser lorsqu’on est traité par un traitement de fond conventionnel (hors surveillance de la maladie) : - NFS et plaquettes (cellules sanguines) 1 fois par semaine ou quinzaine pendant 3 mois puis tous les mois ;
- Créatinémie (fonction rénale) 1 fois par mois ;
- Transaminases (fonction du foie) et albuminémie (fonction rénale) 1 fois par mois.

D’après l’article « Les traitements de fond conventionnels » par le Dr Evelyne PITROU-DUTERME – Polyarthrite infos N°69 de décembre 2007

D’après l’article « Prévention des risques liés aux traitements et dépistage des maladies associées » par le Dr Jérémie SELLAM – Polyarthrite infos N°90 de mars 2013

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LES TRAITEMENTS DE FOND CONVENTIONNELS TOUJOURS D’ACTUALITE

Il y a près d’une dizaine d’années, les traitements de fond conventionnels étaient les seuls disponibles pour traiter la polyarthrite rhumatoïde. Aujourd’hui, les biothérapies ont enrichi l’arsenal thérapeutique des rhumatologues, mais les traitements de fond conventionnels y gardent toujours une place importante.

Un certain nombre de ces traitements de fond conventionnels ont été abandonnés, notamment en raison d’un mauvais rapport bénéfice/risque, c’est à dire d’une toxicité importante qui allait souvent de pair avec une efficacité relativement modeste. C’est en particulier le cas des sels d’or (Allochrysine® ou Ridauran®) et des dérivés thiolés (Trolovol®, Acadione®). De plus, ces traitements n’avaient pas démontré d’effet structural, c’est à dire la capacité à ralentir la progression des érosions osseuses.

Le taux de maintenance de ces traitements, c’est à dire la probabilité de les poursuivre, ne dépassait pas 20 % après 5 ans.

Cependant, certains traitements de fond classiques gardent une place indiscutable dans le traitement de la PR ; le plus utilisé est le méthotrexate, suivi de la sulfasalazine (Salazopyrine®) et du léflunomide (Arava®), ces 3 molécules ayant fait la preuve d’une certaine efficacité pour ralentir la progression des lésions structurales. Ces traitements ont l’avantage d’être bien connus et peu coûteux, comparativement aux biothérapies.

Un traitement de fond doit être instauré le plus précocement possible,
parfois même avant que le diagnostic ne soit définitivement établi. Il est admis qu’un retard de l’ordre de 3 mois à l’instauration d’un traitement de fond peut être préjudiciable à long terme.
Un traitement de fond conventionnel est alors utilisé, le méthotrexate le plus souvent, plus rarement la sulfasalazine (Salazopyrine®) ou le léflunomide (Arava®). L’hydroxychloroquine (Plaquenil®) a une place restreinte, limitée aux formes les plus bénignes et les moins actives de la maladie.

côté de cela, les associations de plusieurs traitements de fond conventionnels, beaucoup moins utilisées depuis l’arrivée des biothérapies, peuvent toujours être proposées : les associations les plus fréquentes sont méthotrexate/sulfasalazine (Salazopyrine®), méthotrexate/hydroxychloroquine (Plaquenil®) ou méthotrexate/sulfasalazine/hydroxychloroquine.

Les traitements de fond conventionnels s’associent également aux biothérapies : il est en effet recommandé d’utiliser les agents biologiques (anti-TNF alpha, rituximab – Mabthera® - ou abatacept – Orencia®) en association au méthotrexate. Lorsque le méthotrexate est contre-indiqué ou mal toléré, il est possible d’avoir recours à la sulfasalazine, au léflunomide (Arava®) ou à l’azathiopirine (Imurel®).

Enfin, les traitements de fond conventionnels ont parfois une place en cas d’échec des biothérapies ; cette situation devient relativement rare en raison de la mise à disposition d’un nombre croissant d’agents biologiques. Toutefois, il est parfois intéressant d’avoir recours à un traitement de fond conventionnel lorsqu’une ou plusieurs biothérapies ont échoué ou ont été mal tolérées.

D’après l’article « Les traitements conventionnels toujours d’actualité » par le Dr Pascal HILLEQUIN – Polyarthrite infos N°72 de septembre 2008
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QUAND DOIT-ON CHANGER OU ADAPTER LE TRAITEMENT ?

Du côté du rhumatologue, voici les éléments qui vont l’aider à évaluer votre état de santé, l’activité de votre maladie et la nécessité ou non d’adapter le traitement.

- La discussion, les réponses aux questions suivantes :
Avez-vous des douleurs ? Etes-vous réveillé la nuit ? Etes-vous raide le matin ? Etes-vous fatigué ? Avez-vous les articulations gonflées ? Les traitements vous semblent-ils efficaces ? Avez-vous eu des effets indésirables des traitements ?

- L’examen clinique des articulations qui permet, entre autres, de calculer le DAS 28 ;de l'anglais Disease Activity Score. Un indice qui permet d'évaluer l'activité de la maladie sous la réponse d'un chiffre d'intensité. Un niveau faible se situe en dessous de 3,2, un niveau moyen entre 3,2 et 5,1 et un niveau élevé au-dessus de 5,1. C'est un indice souvent utilisé dans les essais thérapeutiques. Mais plus récemment, de nouveaux tests ont été élaborés, plus facile à calculer, pour que le patient lui-même puisse auto-évaluer l'activité de sa maladie (test RADAI-5 et RAPID 3; cf NewsLetter n°19).

- L’examen clinique complet à la recherche d’éventuelles complications de la maladie ou des traitements (tension, éruption cutanée, ganglions, essoufflements,…) ;

- L’examen de sang permet de voir l’état d’inflammation (Vitesse de sédimentation ou Protéine C réactive) et de vérifier la bonne tolérance des traitements (Créatinémie, NFS, transaminases) ;

- L’examen des radios permet de surveiller les érosion ; en début de traitement, et en cas de poussées inflammatoires, il est souhaitable de réaliser une radio tous les 6 mois puis tous les ans ou tous les 2 ans.

Tous ces éléments vont permettre de juger de l’activité de votre maladie, de l’efficacité du traitement et de prendre la décision de l’adapter ou de le changer. Plusieurs raisons peuvent aboutir à un changement de traitement : soit vous n’allez pas bien (maladie en poussée, traitement inefficace ou échappement), soit il y a une complication (de la maladie ou du traitement).

Parfois, les données cliniques et biologiques sont bonnes mais vous ressentez quand même une douleur, une gêne, un inconfort. Dans ce cas, le traitement de fond sera conservé mais il sera complété d’un geste local (infiltration, arthrodèse,…) d’une adaptation des antalgiques et des anti-inflammatoires, de soins associés (rééducation, orthèse,…) ou de mesures d’accompagnement (prise en charge psychosociale, aménagement de l’habitat,…).

D’après l’article « Quand doit-on adapter ou changer le traitement ? » interview du Dr Janine-Sophie GIRAUDET LE QUINTREC – Polyarthrite infos N°71 de juin 2008

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LA PEUR DES EFFETS SECONDAIRES

Les effets secondaires ou indésirables) des traitements de fond de la PR sont nombreux, qu’il s’agisse des traitements de fond conventionnels ou des biothérapies. Le méthotrexate, très largement prescrit aujourd’hui, est à la base un traitement destiné à lutter contre certains cancers, d’où l’utilisation du terme angoissant de « chimiothérapie » pour le désigner. Il faut d’abord savoir que ce terme de « chimiothérapie » désigne en fait tout traitement (thérapie) à base de chimie (chimio), et non pas seulement les traitements administrés pour traiter le cancer ; de plus, il n’existe pas de lien entre polyarthrite et cancer, ce sont des maladies très différentes.
Le méthotrexate est effectivement utilisé dans le traitement de certains cancers, mais à des doses bien supérieures à celles utilisées pour traiter la PR (de l’ordre de 10 à 20 mg pour les rhumatismes et de l’ordre de 1000 à 2000 mg pour le cancer) ; les effets indésirables ne sont donc pas les mêmes, et pour les doses utilisées dans le traitement de la PR, ceux-ci sont aujourd’hui bien connus et maîtrisés.

Pour les anti-TNF alpha, cela fait environ une dizaine d’années qu’ils sont utilisés en France dans le traitement des rhumatismes inflammatoires chroniques ou d’autres maladies inflammatoires. Dans tous les pays où ils sont utilisés, il existe des registres qui recensent les effets indésirables ; toutes ces données, associées aux résultats des études cliniques et à la pratique quotidienne des rhumatologues permettent aujourd’hui de rassurer les patients sur leurs effets à long terme. Nous pouvons dire aujourd’hui que les anti-TNF alpha sont des produits très efficaces pour contrôler les symptômes cliniques de la PR, bloquer la destruction des articulations et même induire des rémissions. Nous savons également que le risque d’infection sévère est multiplié par deux chez les patients qui bénéficient de ces traitements, mais que ce risque n’augmente pas dans le temps : les infections sévères – lorsqu’il y en a – se déclarent plutôt en début de traitement. En restant vigilant, on peut réduire et contrôler ce risque.
La seconde observation concerne le risque tumoral qui semble nul ou très faible ; en effet, le TNF alpha étant une cytokine impliquée dans la lutte contre les cellules tumorales, on pourrait s’attendre à un risque accru de cancer lorsqu’on la bloque. Or, il n’y a aucune augmentation franche du nombre de cancers parmi les patients traités par anti-TNF alpha ; on note cependant une augmentation possible de tumeurs cutanées (carcinomes baso-cellulaires), mais non confirmée à ce jour. Ce type de tumeurs cutanées se soigne bien, c’est pourquoi il est conseillé de consulter un dermatologue tous les ans lorsque l’on est traité par anti-TNF alpha.

Pour les autres biothérapies (rituximab / Mabthera®, abatacept / Orencia® et le tocilizuomab / RoActemra®), il est tout aussi nécessaire avant la prescription et pendant a durée du traitement d’évaluer les contre-indications, les réactions et la survenue d’effets secondaires et d’infections. La surveillance doit être rigoureuse et l’implication des patients est un gage de réussite pour obtenir le meilleur rapport bénéfice/risque.
L’arrivée des biothérapies a permis de mobiliser les rhumatologues et les patients sur ces questions de sécurité ; pour toutes les biothérapies, même si les informations recueillies aujourd’hui sont rassurantes, il est recommandé de rester prudent et vigilant, de bien s’informer.

Nous remercions chaleureusement les médecins qui nous ont apporté leur concours pour la rédaction de cette newsletter : les Drs Giraudet-Lequintrec, Verrot, Fautrel et Allanore.

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