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Journal de radiologie
Vol 91, N° 1-C2  - janvier 2010
pp. 126-139
Doi : JR-01-2010-91-1-C2-0221-0363-101019-200907476
le point sur…
Nouvelle imagerie des atteintes périphériques du rhumatisme psoriasique
 

A Denis, F Lapegue, N Sans, J Vial, H Chiavassa-Gandois, B Fournie, JJ Railhac
[1] Service de Radiologie Centrale, CHU Purpan, Place du Docteur Baylac, 31059 Toulouse cedex, France.

Tirés à part : A Denis

[2] 

@@#100979@@

Les objectifs de ce cours sont les suivants : connaître les principales caractéristiques radiologiques, échographiques et IRM de l’atteinte périphérique du rhumatisme psoriasique, connaître l’apport diagnostique de l’échographie et de l’IRM dans les formes débutantes à radiographies normales, savoir utiliser l’échographie et l’IRM dans le suivi thérapeutique des patients traités par anti-TNF⍺.

Abstract
Cross-sectional imaging of peripheral involvement in psoriatic arthritis

The purpose of this article is to: 1) describe the main plain film, ultrasound and MR imaging features of peripheral involvement in psoriatic arthritis, 2) describe the advantages of ultrasound and MRI at the early stages of the disease; 3) describe how to use MRI and ultrasound in order to assess response to tumor necrosis factor-alpha blocker therapy.

Mots clés : Articulation, inflammation , Main , IRM , Échographie

Keywords: Joint, inflammation , Hand , MRI , Ultrasound.


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Généralités
Étiopathogénie
Imagerie des atteintes digitales du rhumatisme psoriasique  (+)
Imagerie des atteintes périphériques extra-digitales  (+)
Imagerie du suivi thérapeutique  (+)
Perspectives
Conclusion
Histoire de la maladie
Questions
Réponses
@@#101529@@

Le rhumatisme psoriasique est un rhumatisme inflammatoire rare (0,1 à 0,2 % de la population générale) qui appartient au groupe des spondylarthropathies séronégatives. Sa prévalence est probablement sous-estimée en raison d’une méconnaissance fréquente de cette affection. Le diagnostic positif de rhumatisme psoriasique est particulièrement difficile au début de la maladie en raison d’une présentation clinique et radiologique polymorphe. C’est la raison pour laquelle plusieurs auteurs ont proposé des critères diagnostiques intégrant des données cliniques, biologiques et radiologiques [1], [2]. Malgré un bon compromis en termes de sensibilité et de spécificité, l’utilisation de ces scores ne permet pas un diagnostic précoce en particulier chez les patients dont le bilan radiographique est normal. Depuis quelques années, l’émergence des biothérapies a bouleversé la prise en charge des rhumatismes inflammatoires comme le rhumatisme psoriasique. Le bénéfice pour le patient est d’autant plus important que ces traitements sont instaurés tôt dans la maladie d’où la nécessité d’un diagnostic précoce et fiable. C’est tout l’intérêt d’utiliser de nouvelles techniques d’imagerie comme l’échographie et l’IRM afin de mieux sélectionner ces patients. D’autre part, ces techniques apparaissent comme des outils fiables dans le suivi et l’évaluation de l’efficacité de ces biothérapies.
Généralités

Le rhumatisme psoriasique appartient au groupe des spondylarthropathies séronégatives qui comprend également la spondylarthrite ankylosante, les arthrites réactionnelles et les arthrites associées aux entérocolopathies inflammatoires. Le rhumatisme psoriasique partage avec ces affections plusieurs éléments communs : un tropisme synovial et enthésique, une atteinte du squelette axial et appendiculaire ainsi qu’un terrain génétique commun caractérisé par la fréquence de l’antigène HLA B27.

Néanmoins, le rhumatisme psoriasique a des caractéristiques propres qui le distinguent des autres spondylarthropathies séronégatives notamment de la spondylarthrite ankylosante : l’association avec un psoriasis cutané (66 % des cas), la fréquence de l’atteinte des articulations interphalangiennes distales, une atteinte articulaire souvent asymétrique, le caractère inconstant de la sacro-iliite souvent découverte de façon fortuite, la présence de signes de reconstruction osseuse et une évolution fréquente vers l’ankylose.

Le rhumatisme psoriasique touche l’adulte jeune entre 30 et 50 ans. Le sex-ratio est de 1. Il survient chez les patients présentant une atteinte cutanée ancienne dans 66 % des cas, mais il peut apparaître en même temps que les lésions cutanées dans 15 % des cas ou les précéder dans 10 % des cas [3].

D’un point de vue clinique, l’oligo-arthrite asymétrique est l’atteinte initiale la plus fréquente (70 % des cas) réalisant le classique « doigt ou orteil en saucisse » (fig. 1). L’atteinte interphalangienne distale est également caractéristique de l’affection.

Une atteinte polyarticulaire symétrique similaire à la polyarthrite rhumatoïde est beaucoup plus rare (15 % des cas) et serait plutôt l’apanage des femmes.

L’atteinte calcanéenne est également évocatrice se traduisant par des talalgies postérieures ou plantaires. Les autres atteintes périphériques, plus rares, intéressent le plus souvent les grands trochanters et les genoux.

Les atteintes axiales (rachidiennes ou sacro-iliaques) sont classiques mais rarement isolées. Elles sont classiquement moins sévères que celles de la spondylarthrite ankylosante.
Étiopathogénie

Le rhumatisme psoriasique, comme les autres spondylarthropathies séronégatives, possède un double tropisme à la fois synovial et enthésique. Selon Fournié ces deux lésions fondamentales permettent d’expliquer l’ensemble des signes cliniques et radiologiques [4].

L’enthèse (fig. 2) représente la zone cible privilégiée, elle correspond à la zone d’insertion des tendons, des ligaments et des structures capsulaires dans l’os. La majeure partie de l’enthèse est intra-osseuse et il existe une continuité anatomique entre les trabécules de l’os et les fibres du tendon qui s’ossifient progressivement.

L’enthésite consiste en une inflammation des enthèses fibreuses et fibro-catilagineuses. À la phase inaugurale, elle se manifeste par une ostéite sous-chondrale. Secondairement, elle évolue vers une ossification cicatricielle plus ou moins efflorescente de la partie extra-osseuse de l’enthèse (à l’origine des enthésophytes, des épines, d’une ankylose, d’une hyperostose). Ces phénomènes de reconstruction osseuse en réponse à une atteinte inflammatoire de l’enthèse caractérisent les spondylarthropathies et les différencient de la polyarthrite rhumatoïde.

Cette enthésite peut également s’accompagner d’une périostite réactionnelle à la périphérie de l’enthèse et d’une ostéomyélite aseptique par contamination de la moelle osseuse à partir du foyer d’ostéite initial.

Ce tropisme privilégié vers l’enthèse explique la fréquence de l’atteinte digitale et en particulier des articulations interphalangiennes distales qui sont particulièrement riches en structures capsulo-ligamentaires.

Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, le tropisme synovial de la maladie est au second plan. Pour plusieurs auteurs, la synovite du rhumatisme psoriasique est une synovite de contiguïté secondaire au relargage de cytokines inflammatoires à partir de l’enthésite adjacente [2], [4], [5].

Des études récentes suggèrent le rôle central joué par les ostéoclastes dans l’initiation et la progression des érosions osseuses [6]. Des analyses biochimiques ont confirmé la présence au sein de la membrane synoviale de patients souffrant de rhumatisme psoriasique de protéines favorisant la différenciation des ostéoclastes. Des taux plus élevés de précurseurs ostéoclastiques ont également été retrouvés dans la circulation générale de ces patients avec une tendance à la diminution sous traitement par anti-TNF⍺ [6].

Comme dans les autres spondylarthropathies, il existe une prédisposition génétique matérialisée par la fréquence de l’antigène HLA B27 et par d’autres antigènes (HLA B13, B16, B17, B38, B39, CW6 et DR7).
Imagerie des atteintes digitales du rhumatisme psoriasique
1.Apports diagnostiques des clichés standard

En 2009, la place des clichés standard reste essentielle dans le diagnostic de rhumatisme psoriasique. En effet, au niveau des mains et des pieds les radiographies permettent de visualiser d’emblée la distribution des lésions. Sur les petites articulations comme les interphalangiennes distales, les radiographies resteraient plus sensibles que l’IRM et l’échographie pour détecter des érosions et des proliférations osseuses [7].

C’est à Fournié que l’on doit la description des CRDO (Critères Radiologiques des Doigts et des Orteils) et surtout leur intégration dans le diagnostic positif de rhumatisme psoriasique parallèlement à d’autres critères cliniques et biologiques [1].
1.1.La distribution des lésions est évocatrice

Trois éléments sémiologiques doivent systématiquement être recherchés puisqu’ils sont des éléments d’orientation forts en faveur d’un rhumatisme psoriasique :

  • Le caractère asymétrique ou unilatéral des lésions.
  • L’atteinte des articulations interphalangiennes distales classiquement épargnées dans la polyarthrite rhumatoïde.
  • L’atteinte digitale en rayon c’est-à-dire associant au moins deux articulations voire trois d’un même doigt (fig. 3).
1.2.La présence de signes de reconstruction osseuse est un élément clé du diagnostic

Le rhumatisme psoriasique entraîne comme les autres rhumatismes inflammatoires des destructions de l’os sous-chondral mais se caractérise surtout par la présence de signes de reconstruction osseuse particulièrement marqués.

  • Les érosions osseuses sont dites hyperostosantes c’est-à-dire qu’elles coexistent avec des reconstructions osseuses apparaissant sous la forme de spicules ou d’efflorescences osseuses. Le plus souvent, ces reconstructions osseuses prennent le pas sur les érosions qui sont masquées et difficilement visualisables (fig. 4).
  • Les appositions périostées s’intègrent également dans ces phénomènes de reconstruction. Elles s’observent au niveau des diaphyses et des métaphyses para-articulaires (fig. 4).
  • La raréfaction osseuse est absente et fait place à une densification intraspongieuse d’aspect flou en phase inflammatoire.
  • Les phénomènes de résorption de l’os sous-chondral peuvent être considérables et aboutissent à deux aspects caractéristiques des doigts : aspect dit en « pencil and cup » et de doigt en « lorgnette ». L’aspect en « pencil and cup » est réalisé par la disparition de la tête du métacarpien dont la diaphyse s’articule avec une base phalangienne évasée (fig. 5).
1.3.L’ankylose osseuse est particulièrement fréquente

Elle touche le plus souvent les articulations interphalangiennes distales et plus rarement le carpe ou les grosses articulations.
1.4.L’atteinte des houppes phalangiennes est polymorphe

Elle s’associe souvent à une atteinte unguéale adjacente. Elle se manifeste soit par une acro-ostéolyse soit par des phénomènes hyperostosants donnant une densification des houppes réalisant à l’extrême l’aspect de phalange ivoire (fig. 6).
2.Apports diagnostiques de l’échographie

L’échographie offre de nombreux avantages dans la prise en charge initiale et le suivi des rhumatismes inflammatoires. Elle est plus accessible et moins coûteuse que l’IRM. Elle est en continuité avec l’examen clinique et permet une exploration dynamique de plusieurs articulations lors d’un même examen. En pathologie inflammatoire, l’inconvénient notable de l’échographie par rapport à l’IRM est son incapacité à analyser l’os spongieux et donc à détecter l’œdème intra-osseux.

La sémiologie échographique du rhumatisme psoriasique comporte deux catégories de signes : des signes synoviaux et extrasynoviaux.
2.1.Les signes synoviaux

Ils correspondent aux synovites, ténosynovites et aux érosions osseuses, présents dans 76 [8] à 96 % des dactylites psoriasiques. Peu d’études ont comparé les performances diagnostiques des différentes techniques d’imagerie dans la détection des synovites chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique. Les données de la littérature concernant la polyarthrite rhumatoïde confirment la supériorité de l’échographie par rapport à l’examen clinique et à la radiographie dans la détection des synovites [9].

La sensibilité de l’IRM est discrètement supérieure à l’échographie au niveau des mains et des pieds sauf pour les interphalangiennes distales où l’échographie semble plus performante [7], [10].

Les synovites et ténosynovites se manifestent par un épanchement hypoéchogène, un épaississement et une hyperhémie en mode Doppler (Doppler énergie) des membranes synoviales et des gaines tendineuses. Cet épaississement reste toutefois moins marqué que celui observé dans la polyarthrite rhumatoïde (fig. 7).

En ce qui concerne la détection des anomalies des contours osseux (érosions et proliférations), l’échographie apparaît globalement plus performante que la radiographie [11]. Cette différence est probablement liée au fait que les remaniements osseux qui ne sont pas tangents aux rayons antéropostérieurs peuvent ne pas être visualisés sur les clichés standard [11]. Toutefois, ces anomalies des contours osseux doivent être interprétées avec prudence en raison de nombreuses variantes de la normale : encoches dorsales ou palmaires de la MCP, irrégularités osseuses de P3 ou des diaphyses phalangiennes. L’analyse comparative avec les autres doigts sains est donc fondamentale.
2.2.Les signes extrasynoviaux

Ils sont beaucoup plus spécifiques car non présents dans la polyarthrite rhumatoïde et sont retrouvés dans 84 % des dactylites psoriasiques.

Ils regroupent des signes liés à l’enthésite digitale comme :

  • La périostite juxta-articulaire dans 36 % des cas qui se traduit par une fine apposition périostée linéaire hyperéchogène avec hypervascularisation Doppler dans 50 % des cas [8].
  • L’enthésophyte capsulaire dans 12 % des cas correspondant à une production osseuse hyperéchogène à distance de l’interligne [8].
  • L’enthésopathie du tendon fléchisseur profond au niveau de la phalangette dans 16 % des cas se traduisant par une extrémité hypoéchogène du fléchisseur profond à son insertion sur P3, la présence de fines calcifications hyperéchogènes linéaires en regard de son insertion distale et d’irrégularités corticales en regard de l’enthèse [8].
  • L’hypersignal doppler du lit unguéal (8 % des cas) [12].
  • Les manifestations extrasynoviales comportent également des signes liés à l’inflammation des tissus cellulograisseux sous-cutanés :
  • La pseudo-ténosynovite de Fournié correspond à l’épaississement et à l’inflammation du tissu cellulograisseux et des éléments conjonctifs des doigts [8].
  • La pulpite se traduit par un épaississement et une hyperhémie focalisée en mode Doppler des parties molles de l’extrémité du doigt.
3.Apports diagnostiques de l’IRM

Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, l’intérêt de l’IRM dans le rhumatisme psoriasique a fait l’objet de peu de publications [13], [14]. Néanmoins, cette technique a permis de nombreuses avancées dans la compréhension de la physiopathogénie du rhumatisme psoriasique et en constitue actuellement la modalité d’imagerie de choix [15]. L’IRM a ainsi pris une place fondamentale dans le diagnostic de rhumatisme psoriasique à radiographie normale et dans le suivi sous traitement.

C’est la seule technique qui permet de visualiser des anomalies de signal de la moelle osseuse avant l’apparition d’anomalies radiologiques, elle permet ainsi le diagnostic précoce de l’ostéite sous-chondrale qui est la phase initiale de l’enthésite. En ce qui concerne les atteintes digitales, elle permet, grâce au plan coronal, d’apprécier d’emblée la topographie des lésions et de rechercher une atteinte en rayon (main magnétique de face).

• La dactylite (doigt en saucisse) correspond au gonflement douloureux ou non de l’ensemble d’un doigt. Elle est fortement évocatrice du diagnostic mais peut également être observée dans d’autres spondylarthropathies séronégatives, dans la goutte, la sarcoïdose, la drépanocytose et les infections des gaines tendineuses.

La dactylite est particulièrement fréquente dans l’évolution du rhumatisme psoriasique, son incidence est estimée à 48 % au cours de la maladie [16]. Le caractère douloureux de la dactylite constitue un élément en faveur de l’agressivité de la maladie avec des destructions osseuses souvent plus sévères [17]. La dactylite ne se réduit pas à une simple ténosynovite comme ont pu le suggérer certains auteurs [18]. Il s’agit d’une atteinte inflammatoire globale du doigt intéressant l’ensemble des structures ostéo-articulaires, ligamentaires, tendineuses ainsi que les tissus sous-cutanés [14], [17], [19], [20]. La dactylite associe donc à des degrés variables des lésions de type enthésite, synovite, ténosynovite, ostéite et une pseudo-ténosynovite [4]. Ces signes IRM peuvent être présents en l’absence d’atteinte radiographique mais également en l’absence d’atteinte clinique (des doigts non tuméfiés peuvent être le siège de remaniements inflammatoires) (fig. 8) [21].

• L’ostéite d’une ou plusieurs phalanges se manifeste par un œdème de l’os spongieux apparaissant sous la forme de plages en hyposignal T1, en hypersignal T2 aux limites floues et rehaussées après injection de gadolinium. Elle est présente dans 40 à 90 % des cas [12], [17], [22]. Son extension est variable allant de l’os sous-chondral à l’ensemble d’une phalange (fig. 9). Ce caractère extensif à distance de l’os sous-chondral serait un élément distinctif avec la polyarthrite rhumatoïde où l’œdème osseux reste focalisé à proximité des zones de réflexion de la synoviale [23].

Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, il n’est pas prouvé que ces remaniements œdémateux intra-osseux soient prédictifs de l’intensité de la destruction osseuse [14]. Cette ostéite est plus fréquente dans les formes douloureuses de dactylite [17].

  • La périostite est quasiment constante (88 [17] à 100 % [12] des cas), elle se traduit par des hypersignaux et une prise de contraste juxta-corticale.
  • La pseudoténosynovite correspond à une atteinte inflammatoire des tissus cellulograisseux sous-cutanés du doigt. Elle se traduit par une infiltration circonférentielle des tissus mous d’un doigt apparaissant en hypersignal T2 et se rehaussant après injection de produit de contraste. Elle peut être confondue avec une ténosynovite sur les coupes sagittales mais les coupes axiales montrent bien l’extension de cette inflammation au-delà des contours du tendon (fig. 10).
  • Les enthésites sont présentes dans 20 % [17] à 90 % [12] des cas. Elles se traduisent par des remaniements inflammatoires des enthèses (prise de contraste et hypersignal T2 ou STIR) parfois difficiles à individualiser sur les petites articulations [24].
  • Les synovites sont présentes dans 70 % [17] à 100 % [12], [22] des cas. Elles se traduisent par une prise de contraste de la synoviale (fig. 11). D’après Cimmino, aucun élément sémiologique ne permet de différencier ces synovites de celles rencontrées au cours de la polyarthrite rhumatoïde [25].
  • Les ténosynovites sont présentes dans 40 % à 100 % des cas [8]. Elles ne présentent pas de caractère spécifique par rapport à celles rencontrées dans la polyarthrite rhumatoïde.
  • Les érosions sont retrouvées dans 7 % [17] à 40 % [12] des cas. Elles ont le même aspect IRM dans la polyarthrite rhumatoïde mais leur distribution et leur potentiel évolutif semblent différents [14].
3.1.Quelles séquences et quels plans de coupe utiliser ?

Les séquences en pondération T1 donnent les meilleurs renseignements anatomiques et sont particulièrement sensibles dans la détection des érosions osseuses.

Les séquences pondérées T2 avec suppression du signal de la graisse (T2 fat sat) ou en inversion récupération (STIR) permettent de détecter des épanchements et des anomalies de signal de la moelle osseuse.

Les séquences en pondération T1 après injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse sont très performantes pour rechercher des lésions inflammatoires (synovite, ténosynovite, ostéite, enthésite).

Un bilan complet comprend une imagerie dans les trois plans de l’espace. Le plan coronal est le plus informatif, il permet d’emblée d’apprécier la répartition typique des lésions (en rayon, asymétrique, atteinte des interphalangiennes distales). Il permet également une analyse fine des structures para-articulaires comme les structures capsulo-ligamentaires latérales et les tissus mous.
Imagerie des atteintes périphériques extra-digitales

Même si le rhumatisme psoriasique atteint préférentiellement les extrémités, d’autres articulations périphériques peuvent être touchées au cours de son évolution. Le double tropisme du rhumatisme psoriasique explique l’atteinte de l’enthèse et/ou de la synoviale de ces articulations.
1.Atteintes des enthèses

Les enthésites extra-digitales possèdent les mêmes caractéristiques sémiologiques radiologiques que celles des doigts. L’atteinte du calcanéum est particulièrement fréquente, elle peut intéresser le pôle inférieur de l’os (insertion de l’aponévrose plantaire) où sa face postérieure (insertion du tendon achilléen et région pré-achilléenne). Les autres atteintes moins fréquentes peuvent intéresser la patella (insertion du tendon quadricipital), la tubérosité tibiale antérieure (insertion du ligament patellaire), l’olécrane (tendon du triceps brachial) et le grand trochanter (insertion des muscles glutéaux). L’aspect radiologique associe des érosions et surtout des proliférations osseuses floues (érosions hyperostosantes).

En échographie, l’épaississement hypoéchogène de l’enthèse est le même que celui observé dans les enthésopathies mécaniques. La présence d’érosions hyperostosantes et d’une hyperhémie de l’enthèse en mode doppler orientent vers une pathologie inflammatoire.

L’IRM retrouve des anomalies de signal et une prise de contraste des constituants de l’enthèse (fig. 12). L’épaississement de l’enthèse peut être absent ou peu marqué.
2.Atteintes synoviales

Le double tropisme du rhumatisme psoriasique explique les synovites et les bursites extra-digitales. Ces atteintes peuvent être inaugurales et doivent faire suspecter le diagnostic en cas de psoriasis cutané. Elles peuvent potentiellement toucher toutes les articulations : hanche, épaule, coude ou genou (fig. 13 et 14). Des bursites psoriasiques ont également été rapportées : bourse sous-acromiodeltoïdienne, bourse du biceps brachial.
Imagerie du suivi thérapeutique
1.Apports de l’IRM dans le suivi thérapeutique

L’IRM constitue avec l’échographie la technique de choix du suivi des rhumatismes inflammatoires traités par biothérapies. Les enjeux de l’évaluation thérapeutiques sont multiples : contrôle de l’efficacité du traitement, confirmation de la rémission clinique et détection précoce d’une rechute après arrêt du traitement.

La très grande majorité des publications qui évaluent l’efficacité de ces biothérapies concernent la polyarthrite rhumatoïde, seules quelques études récentes se sont intéressées au rhumatisme psoriasique [6], [26], [27]. Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde qui utilise la méthode de scoring mise au point par l’OMERACT (RAMRIS) [28], le rhumatisme psoriasique ne bénéficie pas à l’heure actuelle de méthode de scoring propre permettant d’évaluer de façon reproductible l’effet des anti-TNF⍺ [24].

• L’œdème osseux apparaît comme un excellent marqueur de l’efficacité thérapeutique chez les patients traités par anti-TNF⍺ [6], [26]. Une diminution significative de l’œdème intra-osseux a été mise en évidence chez des patients traités par infliximab et etanercept [6], [27]. Anandarajah suggère aux vues de ces résultats que la capacité des anti-TNF⍺ à réduire l’œdème osseux pourrait expliquer en moins en partie l’action anti-érosive de ces thérapeutiques [6]. Paradoxalement, cet œdème osseux peut persister chez certains patients en rémission clinique [6]. Malgré l’utilisation du système de scoring RAMRIS, l’analyse de ces plages d’œdème reste toutefois suggestive et sujette à de nombreuses variations interobservateurs. C’est pourquoi certains auteurs ont proposé des méthodes d’évaluation tridimensionnelles en IRM permettant ainsi une quantification volumétrique de l’œdème [6].

Le délai entre l’instauration du traitement et le premier contrôle IRM n’est pas consensuel et varie entre 14 et 24 semaines en fonction des auteurs [6], [26], [27]. Le rythme de surveillance ultérieur reste également à préciser.

• Les synovites peuvent être évaluées de façon quantitative ou semi-quantitative [27]. La majorité des études mettent en évidence une réduction du volume synovial ou de la prise de contraste synoviale après l’instauration de biothérapies [27], [29]. Seule une étude récente portant sur un nombre restreint de patient, n’a pas montré d’efficacité de l’adalimumab sur les synovites [26].

• Le volume des épanchements intra-articulaires a également tendance à diminuer sous traitement par anti-TNF⍺.

L’impact des biothérapies sur les modifications des contours osseux reste à préciser.
2.Apports de l’échographie dans le suivi thérapeutique

L’activité échographique de la maladie est reflétée par le nombre de synovites en mode B mais également par le caractère inflammatoire de la membrane synoviale lié à la néo-angiogénèse engendrée par le processus inflammatoire. Le doppler puissance permet d’imager et de quantifier de façon semi-quantitative cette néoangiogénèse et son évolution sous traitement.

Depuis quelques années, de nombreux auteurs ont étudié l’intérêt de l’utilisation d’agents de contraste intraveineux dans le suivi des rhumatismes inflammatoires afin d’augmenter la sensibilité de l’examen doppler et de quantifier le signal inflammatoire. Aucune étude n’a étudié l’apport de cette technique dans le suivi thérapeutique du rhumatisme psoriasique. L’utilisation de l’échographie de contraste dans les autres rhumatismes inflammatoires apparaît prometteuse mais présente comme principal inconvénient de transformer une technique non invasive en une technique invasive. L’autre point faible notable est l’impossibilité d’étudier plusieurs articulations dans le même temps (la demi-vie des agents de contraste de seconde génération n’excède pas quelques minutes). Compte tenu d’un éventuel rehaussement de la synoviale chez les sujets sains [30], un point fondamental mérite d’être précisé : quel est le seuil de rehaussement à partir duquel la prise de contraste de la synoviale doit être considérée comme pathologique ?
Perspectives

La première voie de recherche concerne l’étude de la vascularisation de l’enthèse et de la synoviale afin de détecter de façon précoce et surtout de quantifier de façon fiable la néo-angiogénèse secondaire au processus inflammatoire. Le but de cette imagerie est de pouvoir évaluer de façon fiable et reproductible la réponse thérapeutique chez les patients traités par anti-TNF⍺. En IRM et en échographie de contraste, le développement de logiciels permettant une quantification fine de la vascularisation synoviale constitue une étape indispensable [31]. En échographie de contraste, le développement de bulles de diamètre plus petit et de sondes 3D limitant les variations liées aux mouvements permettront d’améliorer les performances de cette technique [32].

La seconde voie de recherche concerne l’utilisation et le développement de nouvelles séquences IRM. Les séquences de type UTE (Ultrashort Time Echo) permettent d’obtenir une imagerie ultrastructurale des tissus à T2 court (tendons, fibrocartilages et os cortical) [20], [33]. Ce type de séquence permet de différencier les éléments constitutifs de l’enthèse [34]. Leur utilisation dans le rhumatisme psoriasique pourrait permettre de mettre en évidence plus précocement que l’imagerie conventionnelle des atteintes inflammatoires du territoire enthésique [20].

Le troisième axe de recherche consiste à évaluer les performances diagnostiques d’IRM dédiée à bas champs [33]. Dans la polyarthrite rhumatoïde, ce type de machine permet d’obtenir des résultats comparables à ceux de l’IRM conventionnelle dans la détection des érosions osseuses et des synovites. En revanche, elles sont moins sensibles que l’IRM conventionnelle pour mettre en évidence l’œdème intra-osseux. Dans le cadre du rhumatisme psoriasique, leur utilisation en pratique courante pourrait être intéressante pour l’étude des mains et pieds (confort pour le patient et coût modéré).
Conclusion

La prise en charge et le pronostic des spondylarthropathies ont été bouleversés par les biothérapies. En 2009, le bilan radiographique standard reste indispensable mais ne répond pas à l’ensemble des questions posées par le rhumatologue. L’IRM et l’échographie apportent un complément d’information indispensable en permettant un diagnostic précoce de la maladie et une évaluation de l’efficacité des biothérapies. Ces deux techniques sont toutefois perfectibles et on peut espérer que dans un avenir proche le développement de logiciels performants, l’utilisation de nouvelles séquences IRM et l’évaluation de l’échographie de contraste permettront de renforcer leur rôle central dans la prise en charge du rhumatisme psoriasique.
Annexe

Cas clinique

Histoire de la maladie

M. C., âgé de 40 ans, présente une tuméfaction non douloureuse du 4e doigt droit évoluant depuis 4 ans (fig. 1). Un bilan radiographique standard et IRM est réalisé (fig. 2).
Questions

  • Quelles sont les principales orientations diagnostiques devant une tuméfaction d’un doigt (fig. 1) ?
  • Quelles sont les anomalies présentes sur les clichés standard et l’IRM (fig. 2) ?
  • Quel est votre diagnostic final ?
Réponses

  • La dactylite n’est pas l’apanage du rhumatisme psoriasique et des autres spondylarthropathies séronégatives. Les autres étiologies sont la dactylite sarcoïdosique, la dactylite tuberculeuse (spina ventosa), la goutte, la drépanocytose et les infections des gaines tendineuses.
  • Sur les radiographies standard, on retrouve un aspect réticulé de l’os trabéculaire (en maille), des petites lésions pseudo-kystiques centrées ou excentrées ainsi qu’une tuméfaction des parties molles. L’IRM met en évidence sur les coupes sagittales T1 et T2 fat sat une infiltration tissulaire des gaines tendineuses et de la moelle osseuse.
  • L’aspect radiographique et IRM est évocateur de dactylite sarcoïdosique. Les radiographies mettent en évidence une ostéite de Perthes-Jungling typique. L’infiltration tissulaire visualisée sur l’IRM correspond à des granulomes épithélioïdes non caséeux (confirmé par la biopsie).
Figure 1
Dactylite du 4e doigt.
Figure 02

Figure 2A

Figure 2B

Figure 2C

Aspect radiographiques et IRM du 4e doigt.a Radiographie standard centrée sur le 4e doigt.b IRM, coupe sagittale T2 fat sat centrée sur le 4e doigt.c IRM, coupe sagittale T1 centrée sur le 4e doigt.
Références

[1]
Fournie B, Crognier L, Arnaud C, Zabraniecki L, Lascaux-Lefebvre V, Marc V, et al. Proposed classification criteria of psoriatic arthritis. A preliminary study in 260 patients. Rev Rhum Engl Ed 1999;66:446-56.
[2]
McGonagle D, Gibbon W, Emery P. Classification of inflammatory arthritis by enthesitis. Lancet 1998;352:1137-40.
[3]
Cotten A DSJ, Guyot-Drouot MH, Flipo RM. Imagerie musculosquelettique Pathologies générales. Paris: Masson; 2005.
[4]
Fournie B. Pathology and clinico-pathologic correlations in spondyloarthropathies. Joint Bone Spine 2004;71:525-9.
[5]
McGonagle D, Conaghan PG, Emery P. Psoriatic arthritis: a unified concept twenty years on. Arthritis Rheum 1999;42:1080-6.
[6]
Anandarajah AP, Schwarz EM, Totterman S, Monu J, Feng CY, Shao T, et al. The effect of etanercept on osteoclast precursor frequency and enhancing bone marrow oedema in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67:296-301.
[7]
Wiell C, Szkudlarek M, Hasselquist M, Moller JM, Vestergaard A, Norregaard J, et al. Ultrasonography, magnetic resonance imaging, radiography, and clinical assessment of inflammatory and destructive changes in fingers and toes of patients with psoriatic arthritis. Arthritis Res Ther 2007;9:R119.
[8]
Fournie B, Margarit-Coll N, Champetier de Ribes TL, Zabraniecki L, Jouan A, Vincent V, et al. Extrasynovial ultrasound abnormalities in the psoriatic finger. Prospective comparative power-doppler study versus rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2006;73:527-31.
[9]
Szkudlarek M, Narvestad E, Klarlund M, Court-Payen M, Thomsen HS, Ostergaard M. Ultrasonography of the metatarsophalangeal joints in rheumatoid arthritis: comparison with magnetic resonance imaging, conventional radiography, and clinical examination. Arthritis Rheum 2004;50:2103-12.
[10]
Weiner SM, Jurenz S, Uhl M, Lange-Nolde A, Warnatz K, Peter HH, et al. Ultrasonography in the assessment of peripheral joint involvement in psoriatic arthritis : a comparison with radiography, MRI and scintigraphy. Clin Rheumatol 2008;27:983-9.
[11]
Lalande Champetier de Ribes T, Margarit-Coll N, Sans N, Loustau O, Deysperoux ML, Chiavasssa H, et al. [Ultrasound features of entesopathy in patients with psoriatic dactylitis]. J Radiol 2006;87:639-45.
[12]
Lapegue F DP, Lafarre S, Bouscatel E, Ponsy S, Sans N, Railhac JJ, Loustau O, Denis A. Intérêt de l’IRM dans le diagnostic précoce des atteintes psoriasiques des doigts et des orteils. 2èmes rencontres de l’IMM Arthropathies des métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes de la main; 2008: Sauramps medical; 2008.
[13]
Ory PA, Gladman DD, Mease PJ. Psoriatic arthritis and imaging. Ann Rheum Dis 2005;64 Suppl 2:ii55-7.
[14]
McQueen F, Lassere M, Ostergaard M. Magnetic resonance imaging in psoriatic arthritis: a review of the literature. Arthritis Res Ther 2006;8:207.
[15]
McGonagle D. Imaging the joint and enthesis: insights into pathogenesis of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64 Suppl 2:ii58-60.
[16]
Brockbank JE, Stein M, Schentag CT, Gladman DD. Dactylitis in psoriatic arthritis: a marker for disease severity? Ann Rheum Dis 2005;64:188-90.
[17]
Healy PJ, Groves C, Chandramohan M, Helliwell PS. MRI changes in psoriatic dactylitis--extent of pathology, relationship to tenderness and correlation with clinical indices. Rheumatology (Oxford) 2008;47:92-5.
[18]
Olivieri I, Barozzi L, Favaro L, Pierro A, de Matteis M, Borghi C, et al. Dactylitis in patients with seronegative spondylarthropathy. Assessment by ultrasonography and magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 1996;39:1524-8.
[19]
Tehranzadeh J, Ashikyan O, Anavim A, Shin J. Detailed analysis of contrast-enhanced MRI of hands and wrists in patients with psoriatic arthritis. Skeletal Radiol 2008;37:433-42.
[20]
Coates LC, Anderson RR, Fitzgerald O, Gottlieb AB, Kelly SG, Lubrano E, et al. Clues to the pathogenesis of psoriasis and psoriatic arthritis from imaging: a literature review. J Rheumatol 2008;35:1438-42.
[21]
Erdem CZ, Tekin NS, Sarikaya S, Erdem LO, Gulec S. MR imaging features of foot involvement in patients with psoriasis. Eur J Radiol 2008;67:521-5.
[22]
Ghanem N, Uhl M, Pache G, Bley T, Walker UA, Langer M. MRI in psoriatic arthritis with hand and foot involvement. Rheumatol Int 2007;27:387-93.
[23]
Boutry N, Morel M, Flipo RM, Demondion X, Cotten A. Early rheumatoid arthritis: a review of MRI and sonographic findings. AJR Am J Roentgenol 2007;189:1502-9.
[24]
McQueen F, Lassere M, Bird P, Haavardsholm EA, Peterfy C, Conaghan PG, et al. Developing a magnetic resonance imaging scoring system for peripheral psoriatic arthritis. J Rheumatol 2007;34:859-61.
[25]
Cimmino MA, Parodi M, Innocenti S, Succio G, Banderali S, Silvestri E, et al. Dynamic magnetic resonance of the wrist in psoriatic arthritis reveals imaging patterns similar to those of rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2005;7:R725-31.
[26]
Anandarajah AP, Ory P, Salonen D, Feng C, Wong RL, Ritchlin CT. Effect of adalimumab on joint disease features of patients with psoriatic arthritis detected by Magnetic Resonance Imaging. Ann Rheum Dis 2009;9: sous presse.
[27]
Marzo-Ortega H, McGonagle D, Rhodes LA, Tan AL, Conaghan PG, O’Connor P, et al. Efficacy of infliximab on MRI-determined bone oedema in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66:778-81.
[28]
Ostergaard M, Peterfy C, Conaghan P, McQueen F, Bird P, Ejbjerg B, et al. OMERACT Rheumatoid Arthritis Magnetic Resonance Imaging Studies. Core set of MRI acquisitions, joint pathology definitions, and the OMERACT RA-MRI scoring system. J Rheumatol 2003;30:1385-6.
[29]
Antoni C, Dechant C, Hanns-Martin Lorenz PD, Wendler J, Ogilvie A, Lueftl M, et al. Open-label study of infliximab treatment for psoriatic arthritis: clinical and magnetic resonance imaging measurements of reduction of inflammation. Arthritis Rheum 2002; 47:506-12.
[30]
Terslev L, Torp-Pedersen S, Qvistgaard E, von der Recke P, Bliddal H. Doppler ultrasound findings in healthy wrists and finger joints. Ann Rheum Dis 2004;63:644-8.
[31]
Rhodes LA, Tan AL, Tanner SF, Radjenovic A, Hensor EM, Reece R, et al. Regional variation and differential response to therapy for knee synovitis adjacent to the cartilage-pannus junction and suprapatellar pouch in inflammatory arthritis: implications for pathogenesis and treatment. Arthritis Rheum 2004;50:2428-32.
[32]
Mouterde G, Carotti M, D’Agostino MA. [Contrast-enhanced ultrasound in musculoskeletal diseases]. J Radiol 2009;90:148-55.
[33]
Du J, Takahashi AM, Chung CB. Ultrashort TE spectroscopic imaging (UTESI): application to the imaging of short T2 relaxation tissues in the musculoskeletal system. J Magn Reson Imaging 2009;29:412-21.
[34]
Benjamin M, Milz S, Bydder GM. Magnetic resonance imaging of entheses. Part 1. Clin Radiol 2008;63:691-703.




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